保険の種類

医療保険とは?適用される範囲、入るメリットとは?

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人は、いつ病気になるのかが予測できません。

どんな病気なのかもわかりません。

治療に際してどのくらいの費用がかかるのか不安ですね。

そんな先の不安のために医療保険があります。

とはいえ、医療保険にも様々なものがあり、補償内容も違ってきます

 

複雑な内容からなかなかきちんと把握ができにくく、自分にあったものを選ぶのは難しいというイメージの方が多いのではないでしょうか?

今回は、まず医療保険とはそもそもどんなものなのか、考えるときの注意点は何かをご紹介します。

 

医療保険とは

医療保険とはその名の通り、病院を受診して発生した医療費を保険会社が患者に代わって負担する保険です。

医療保険は大きく公的医療保険と私的(プライベート)医療保険の2つがあります。

公的医療保険は強制加入、私的医療保険は任意加入と覚えておきましょう。

 

公的医療保険

  • 国民健康保険
  • 企業の健康保険

 

私的(プライベート)医療保険

  • 民間の保険会社が手配する医療保険(損保ジャパン、三井住友海上、東京海上など)
  • 共済(JA共済、県民共済など)

 

ほとんどの皆さんが公的医療保険である国民健康保険や企業の健康保険に加入しており、実際の治療費の7割またはそれ以上がこれらの保険でまかなわれています

しかしながら、この2つだけでは全額は補償されず自己負担が少なからず発生してしまいますので、万が一の病気や怪我、入院に備えて個人が任意で加入するのが民間保険会社の医療保険となります。

ただし、公的・私的両方の保険に入っているからといって、両方からダブルで保険金は支払ってはもらえないことは頭に入れておきましょう。

医療保険を含む損害保険は実額損害でマイナスとなった出費を0に戻すのが基本です。

仮に10,000円の医療費だった場合、国民健康保険適用後の3,000円を病院で支払い、後に民間保険会社へ3,000円を請求することとなります。

どこの保険会社も医療費の領収書は原本提出を義務付けているため、ダブル請求や不正ができない仕組みになっています。

 

もし、民間の医療保険に複数加入している場合はまず1社目に請求し、自己負担額分の適用などで一部補償となった時は1社目からの支払額通知書と領収書の原本をもらってください。

それを2社目に提出して1社目から支払われなかった分の医療費を請求することができます。

返却された領収書原本にはしっかりと1社目の保険会社が原本を受領したというスタンプが押されているので、2社目の保険会社も以前に他社へ保険金請求をしたということが確認できます。

ですので、2社目に領収書の原本だけを提出したとしても、1社目からの支払額の通知書の提出を求められます。

 

医療保険への加入について考える場合のポイントは、公的医療保険でまかなわれる額以外の自己負担額を民間の医療保険で補償してほしいかどうかという部分になります。

保険料を毎年払って自己負担額分を保険会社に請求するのか、民間の保険に加入しない代わりに自己負担額を自分の貯金から支払うのか、毎年の保険料をセーブしたいか、万が一のまとまった支出に備えたいかは個々の判断となってしまいます。

 

医療保険が適用される範囲

基本的に医療保険が適用となるかどうかの判断基準は、その治療行為が病気・怪我を治療するために行われたかどうかとなります。

保険会社は医療費請求の査定時に、その治療が医学的に必要な治療だったかを担当医師に確認する場合もあります。

通常の病気や怪我は支払い対象となるので大丈夫ですとは言っても実際に医療費請求を申請して結果が通知されるまで、支払い可否かどうなのか心配でしょう。

ポイントは、治療をしない状態でいると一般的な普通の健康状態に比べてマイナスとなっているのか、または生命にかかわるのかとなります。

下記に適用例をあげまと、

 

  • 熱が出た
  • 骨折した
  • 湿疹や虫刺されによる皮膚病
  • 盲腸で手術が必要
  • 尿道炎になった
  • ヘルニア手術

 

一般的な補償内容の他に、何を追加で保険会社に補償してほしいのか、そのためには特約を付ける必要があるのか、その特約の内容と条件、それに対する保険料のチェックをして自分に必要のない補償ははっきりと不必要であることを伝えましょう。

勧められるがままに保険契約をして、気が付いたら無駄な特約を色々と付けていたことによって保険料が高くなってしまっていたということは避けるようにしましょう。

 

定期検診や美容目的の医療行為などは適用外となるので注意が必要です。

また、歯科治療や精神疾患、保険加入時より前から発症している慢性的持病(高血圧、糖尿病など)、妊娠・出産も対象外となります。

 

適用とならない例

  • 薄毛の治療
  • シミ取り、ほくろ除去
  • 美容整形
  • 近視、遠視、乱視
  • 健康診断
  • 妊娠、出産
  • 不妊治療
  • 歯科治療
  • 保険加入時より前に発症している持病
  • エイズ

 

なんとなく上記例から適用可否についてご理解いただけたのではないかと思いますが、適用例の症状は日常生活に支障が出ること、適用外の例はその医療行為をしなくても生命に支障はない、または病気ではないというのが基準です。 

ただし、追加保険料を払って補償内容を広げれば適用範囲になることもありますので、加入前に保険会社に細かく確認しましょう。

 

医療保険に入っているからといって全ての医療行為が補償されるわけではありません

保険に加入しなくても事前に決まり事が記載されている保険約款というものを読むことはできます。

何が支払えるか、何が支払えないかなどが細かく記載されており、保険会社もこの保険約款をもとに保険金の査定をしますので、読んでみることをお勧めはしますが、保険のプロでない限りこの約款を読むことはなかなかありません。

というのも、長いページに渡って専門用語を交えながら記載されているため読む気が起こらず、1ページ目で睡魔が襲ってくるからです。

 

そこで保険のプロの本領発揮です。

街中で見かける保険の窓口では、保険の知識を持ったファイナンシャルプランナー(FP)への相談が可能です。

会社によっては自宅や近所の喫茶店にファイナンシャルプランナー(FP)が訪問してくれるサービスもあります。

そのような機会を有効活用し、保険のプロに「何が補償対象外か?」を聞いてみましょう

1つずつ丁寧に説明をしてくれるはずです。

これだけで十分です。

なぜかというと、補償対象外の内容を聞けば、補償対象外以外のことは補償対象となるからです。

その代わり、補償対象外の項目は1つずつ詳しく、例を出しながら自分が納得するまで確認することをお勧めします。

 

また、言葉の定義も約款に記載されておりますので、余裕があれば確認することをお勧めします。

例えば、重病の定義について保険会社と私たち個人では見解が異なります。

盲腸は手術を伴う場合もあり私たちにとっては重病でありますが、保険会社にとっての重病とは命の危険が伴うかがポイントとなります。

盲腸は最悪手術をすれば治癒する病状であり、少々冷酷と見られてしまうかもしれませんが、保険会社は盲腸を重病とはみなしません。

 

医療保険に入るメリット・デメリット

メリットは治療費の自己負担額が0、もしくは本来払うべき医療費よりも安く済ませることができる点です。

入院や先進医療は高額となるケースもあるので、もしもの時のために備えることはとても大事です。

もし入院した場合は、入院費用とは別に1泊以上の入院から1日当たりの設定された額が支給されるのも嬉しい補償となります。

また、保険加入することで精神的な安定を得ることもでき、金銭面について心配することなく治療に集中できるでしょう。

 

海外に居住する場合、外国人である日本人は現地の国民健康保険のような公的医療保険には加入できません(永住権取得者は加入可)。

よって、医療費は100%請求され、なおかつ海外の医療費は驚くほど高額です。

特に発展途上国では、日本人を含む外国人が行くような病院は限られてしまうため、日本の10倍以上の医療費を請求されることもあります。

もしものために現地の医療保険に入ることをお勧めします。

海外に旅行する場合は、事前に海外旅行保険を購入しましょう。

この保険は旅行中に起こりうるアクシデントを幅広く補償しています。

病気や怪我はもちろんのこと、フライト遅延やパスポートの紛失、第3者に対する賠償責任なども補償対象です。

 

デメリットは適用範囲のところでもお伝えしましたが、歯科治療や持病の受診・治療、妊娠・出産などが補償対象外となることです。

加入前に提出する告知書の内容や追加保険料を払うことによって適用になることもありますが、それでも補償範囲が限定されたり、支払い上限額や自己負担額(※注1)、待機期間(※注2)が設定されたりとなってしまいます。

病歴によっては最悪、保険加入の引き受けを拒否されてしまうことも稀ですがあります。

なお、これらに該当していなくても保険約款に沿って保険請求が査定されるので、保険金がもらえないことが少なからずともあるということに注意が必要です。

 

※注1:

自己負担額とはあらかじめ設定された額までは保険会社は支払いせず、患者が負担する額のことです。

もし1回の受診で免責金額2,000円が設定され、国民健康保険適用後の医療費3,000円を支払った場合、保険会社から支払われる額は

3,000円-2,000円= 1,000円

となります。

1回の受診ごとに金額が設定されていることもあれば、特定の病気の受診に対して年間で30,000円などと設定されて いる場合もあります。

これは、事前に提出した告知書によって既往症を保険会社が把握したうえで保険加入を引き受けた場合、年間で複数回または頻繁に医療 機関へ受診されることが予測できるため、加入の条件として自己負担額を設定したためです。

 

※注2:

待機期間とは、あらかじめ設定された期間に発症した症状は補償対象外とする条件です。

もし待機期間12ヵ月と設定されていれば、保険加入時から12ヵ月間は特定の病状が発症しても補償対象外となります。

通常は妊娠特約や持病を補償対象にした場合に設定される条件なので、風邪などの一般的な病気や突然起こる怪我には適用されませんので安心ください。

また、医療保険は生命保険ではないので、死亡時には支払いはありません。ただし、死亡時の遺体の搬送費用はプランによっては含まれていることもあります。

 

医療保険で迷ったらプロに相談してみよう!

各保険会社は様々なプランを用意していますが、実際のところ、どこがどう違うのかってわかりにくいですよね。

同じ補償内容でも各保険会社で保険料に差があったりしますが、単純に安い方を選択して後から免責金額が設定されていた、適用範囲が限定されていた、など「こんなはずじゃなかった」とならないように気を付けましょう

安いのには安い理由があるはずですが、保険のプロでないと色々とわからないことが多いと思いますので要望を細かく伝えたうえで保険料のシュミレーションをしてもらい、自分のニーズに合った最適なプランを選ぶようにしましょう。

なお、満期に達せず途中解約する場合の保険料は割高となるので、加入前に詳細をしっかりと確認するなど注意が必要です。

また、内容の見直しも定期的に行いましょう

 

各保険会社の補償内容の比較

自分の希望をプロに伝えた後、条件にマッチする各保険会社のプランの比較をしてくれます。

各社似ているようで微妙に免責金額や入院給付期間が違ったりするので、内容と保険料を比較して自分に最適のプランを選択しましょう。

 

保険の見直し

確認をしっかりとして加入した医療保険でも1年に1回は補償内容を見直すようにしましょう

加入時には必要だと思って付けた特約も、何年か保険に加入してみてやっぱり必要なかったという特約もあったりします。

不必要な特約は外すか、上限額を下げるかして保険料の無駄を省きましょう。

逆に、実際に保険金請求をして上限額を超えてしまったということがあれば上限額を上げることができるか確認しましょう。

追加保険料が発生しますが、万が一のために補償内容を広げておくこともとても大事です。

 

もしものときに備える医療保険

医療は私たちが生まれた瞬間から人生を終える時まで一生涯お世話になり、私たちの生活から切っても切り離せないものです。

今日は元気でも明日が元気であるという保障はありませんし、自分の身に何かあったら本人だけでなくご家族にも経済的な負担が影響してしまう可能性がでてきしまいます。

いざ医療費の請求書を受け取って思いがけない出費が家計を圧迫してしまわないようにしたいものです。

健康体であれば簡単な申告書の記入だけで保険加入が可能ですが、何か病気になってから加入しようとすると保険料が高くなったり、条件付きの加入になったり、最悪は加入自体が見送られてしまうこともあります

万が一のために備えて、健康であるうちに医療保険に加入することはとても大事です。

それでも保険料の支払いが負担になってしまい加入をためらってしまう方もいるのではないかと思います。

そのような方は毎年の健康診断をして早期発見を努めるようにし、また日常生活でも定期的な運動とバランスの取れた食事をして健康を維持するよう努めましょう

ただ先にも言いましたが、今日が健康でも明日が健康である保障はないということは覚えておいてください。

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